OMUZ AĞRILARI

3822
Periartiküler sebepler: % 90-95
Rotator manşon lezyonları: % 65
Perikapsüler yumuşak doku: % 11
Akromioklavikuler eklem ağrısı: % 10
Servikal bölge kaynaklı: % 5

  • rotator manşon ve komşu yapıların hastalıkları
  • glenohumeral eklem hastalıkları
  • uzak bir patolojinin bulgusu olan yansıyan ağrılar

İntrensek Nedenler

  • Rotator manşon lezyonları Subakromial sıkışma,rotator kaf tendiniti ve yırtıkları,kalsifik tendinit.
  • Donuk omuz
  • Biseps tendon lezyonları
  • Glenohumeral instabilite
  • Dejeneratif eklem hastalığı
  • Artrit
  • Avasküler nekroz
  • Kırıklar
  • Tümörler

Ekstrensek Nedenler

  • Servikal radikülopati
  • Brakial nörit ve brakial pleksus yaralanması
  • Torasik çıkış sendromu
  • Kardiak kökenli omuz ağrıları
  • Abdominal kökenli omuz ağrıları
  • Tümör
  • Polimyaljia romatika
  • Fibromyalji ve myofasial ağrı sendromları

Fonksiyonel Anatomi

Korakohumeral Ligaman

  • 1- Eksternal veya outlet
  • Primer
  • sekonder
  • 2- İnternal veya nonoutlet (glenoid) impingement

İnternal İmpingement

  • Overhead aktivitede bulunan atletlerde ve genç hastalarda
  • Subakromial alan göreceli olarak normaldir
  • Zorlu humeral elevasyon ve eksternal rotasyon sırasında rotator cuff,posterior superior glenoid labrumla humeral baş arasında sıkışabilir
4255

İnternal (glenoid) impingement

4257
  • Subakromial aralığın daralması
  • Rotator kafla korakoakromial ligament veya akromion arasında temas
  • Yıpranma,aşınma, inflamasyon,fibrosis ve dejenerasyon
  • Outlet impingement(subakromial)

evre yaş Patolojik durum Klinik gidiş
< 25 Ödem ve hemoraji reversibl
II 25-40 Fibrosis ve tendinit Aktivite ile ilişkili ağrı
III > 40 Kemiksel değişiklikler ve cuff yırtığı Progresif disabilite

Grup 1A

  • 35 yaşından yaşlı,saf mekanik impingementi olan ve instabilitesi olmayan hastalar
  • Pozitif impingement testleri
  • Rotator kafın üst yüzeyinde lezyonlar, subakromial spurlarla birlikte olabilirler
  • Glenohumeral eklemde bazı artritik değişiklikler olabilir

Grup 1B

  • Mekanik travmadan kaynaklanan impingementi olan, 35 yaşından yaşlı ve instabilitesi olan hastalar
  • Pozitif impingement testleri
  • Lezyonlar rotator cuff alt yüzeyinde,superior glenoidte ve humeral başta

Grup 2

  • Overhead aktivitede bulunan 35 yaşından genç, instabilitesi ve tekrarlayıcı mikrotravmaya sekonder impingementi olan hasta
  • Humerusun aşırı anterior translokasyonu ile beraber pozitif impingement testleri
  • Lezyonlar posterior superior glenoid kenar,posterior humeral baş veya anterior-inferior kapsül üzerinde
  • Rotator cuff alt yüzeyinde lezyon

Grup 3

  • 35 yaşından genç overhead aktiviteli hasta
  • Atravmatik çok yönlü instabiliteyle beraber pozitif impingement testleri
  • Tüm eklemlerde generalize laksite
  • Grup 2 deki gibi humeral baş lezyonları,fakat daha şiddetli

Grup 4

  • Travmatik olay sonrasında anterior instabilitesi olan, overhead aktiviteye sahip,impingementi olmayan hasta
  • Humeral başta posterior defekt
  • Posterior glenoid labrum hasarı

Subakromial   aralıkta daralma

Subakromial sıkışma sendromu

4268

İmpingement mekanizmaları
Yapısal nedenler

  • Anormal şekilli akromion,os acromiale,malunion,de-jeneratif değişiklikler
  • Kapsüler laksite varlığı
  • Tendinit,bursit
  • Anterior kapsül laksitesi
  • Postür bozukluğu

Fonksiyonel nedenler

  • Rotator kafın humerus başını stabilize edememesi
  • Glenohumeral eklem kapsülünde postero-inferiorda gerginlik
  • Skapular kas zayıflığı
  • Sternoklavikuler ve akromioklavikuler eklemlerin lezyonu

Os acromiale

Rotator kaf yetersizliği

 

Klinik Prezentasyon
Evre I: Ödem,hemoraji ve inflamasyon

  • Hastalar genellikle 25  yaşın altındadır.
  •  Lezyon reversibldir.
  •  Omuz çevresinde,laterale yayılabilen künt bir ağrı vardır.Aktivite sırasında sızlama, aktivite sonrasında ağrı şeklinde semptom verir.
  •  Palpasyonla büyük tüberkülde ve akromion ön yüzünde hassasiyet vardır.
  •   Ağrılı ark pozitiftir,impingement testleri pozitiftir.

Evre II: Fibrosis ve tendinit

  • Genellikle hastalar 25-40 yaşları arasındadır.
  •  Semptomlar daha kalıcı bir ağrı ve huzursuzluğu içerir.
  •  Ağrı aktivite ile artar ve günlük yaşam aktivitelerini bozacak kadar şiddetli olabilir.
  •  Palpasyonla evre I e göre daha şiddetli hassasiyet vardır.
  •  Omuz eklemi pasif ve aktif hareket açıklığı ağrılı ve kısıtlıdır.

     Evre III: Kemik ve tendon lezyonları vardır.

  • Hastalar genellikle 40 yaş üzerinde
  • Aralıklı veya progresif omuz ağrısı yakınmaları
  • Rotator manşonda parsiyel veya komplet yırtık, bisipital tendon yırtığı, akromion ve tüberkulum majusta kemik lezyonları
  • Semptomlar aktiviteyle ve gece artar.Tipik olarak ağrı yanında güçsüzlük de vardır.Özellikle abduksiyonda ve eksternal rotasyonda zayıflık vardır.
  • Drop arm pozitif olabilir.Kronik vakalarda omuz çevresinde atrofi izlenir.
  • Fizik muayenede kol abduksiyonda iken yaptırılan rotasyonda krepitasyon hissedilir.

     Görüntüleme Çalışmaları
Direkt Grafiler:

  • Büyük tüberkül veya akromionda skleroz,erozyon, yada osteofitler izlenebilir.
  • Akromioklavikuler eklemde dejeneratif değişiklikler, osteolizis ya da osteofitler görülebilir.
  • Rotator kaf atropatisinde humerus başını yukarıya migrasyonu sonucu glenohumeral eklem aralığında daralma
  • Kalsifik tendinitte rotator kaf tendonlarında kalsifikasyon görülebilir.
  • Skapulanın true lateral görüntüsünde, akromial morfolojideki değişiklikler izlenebilir.
  • Aksiller grafi,iki parçalı akromionun gösterilmesinde yardımcıdır.

 

Omuz osteoartriti                                                              Rotator kaf kalsifikasyonu
                               

 

Normal aksiller görünüm                                             Os akromiale 
                       

Kronik rotator kaf yırtığında humerus basının elevasyonu ve glenohumeral eklem aralığında daralma
 
USG

  • Rotator kafın ulrasonografik incelemesi, 1cm den büyük rotator kaf yırtıklarının yerleşimini ve derecesini güvenilir şekilde gösterir.

Artrografi:

  • Omuz artrografileri rotator kaftaki küçük çatlakları gösterebilir. Derin yüzdeki parsiyel yırtıkları da gösterebilmektedir.Tam kalınlıktaki tendon yırtığı için çok spesifiktir.

       

MRG: 
Rotator mansondaki lezyonları erken dönemde ortaya koyabilir.
      


Ayırıcı tanı

  • Rotator kaf tendonlarının diğer problemleri
  •  Rotator kaf tendinopatileri haricinde omuz ağrısına neden olan diğer durumlar

Rotator cuff patolojileri

  • impingement haricinde bir sebepten kaynaklanan akut veya kronik tendinitleri,
  • tendon strainini,
  • parsiyel veya komplet yırtıkları içerir.
  • servikal radikülopati,
  • brakial nörit,
  • AC artrit ve
  • glenohumeral instabilite bulunur.

Komplikasyonlar:

  • İmpingement sendromunun temel komplikasyonu  rotator kaf yırtıklarıdır.
  • Neer kaf yırtıklarının % 95 inin impingementle ilişkili olduğunu bulmuştur.
  • Yüksek enerjili travmalar rotator kaf yırtıklarının % 3 ünden daha azından sorumludur.
  • Parsiyel / tam
  • Akut / kronik
  • Parsiyel yırtıkta ağrılı ark,tam yırtıklarda abduksiyon ve dış rotasyonda zayıflık
  • Pasif ROM tamdır.Parsiyel yırtıklar tendinitle karışabilirse de drop arm bulgusunun olması ile ayırdedilebilir.

 

 Donuk Omuz
Ağrı ile başlayan ve omuz ekleminin tüm yönlere olan aktif ve pasif hareket açıklığının kısıtlanması ile karakterize bir sendromdur.Yumuşak doku kontraktürü nedeni ile hareket kısıtlılığı gelişir.

Donuk omuz genel olarak iki gruba ayrılır:

  • Primer adeziv kapsülit
  • Sekonder veya edinsel omuz katılığı

Edinsel omuz katılığı

  • Travma
  • Omuzla ilgili diğer yumuşak doku patolojileri
  • Eklem hastalıkları
  • Kemik patolojileri
  • Servikal omurga hastalıkları
  • İntratorasik hastalıklar ve abdominal patolojiler
  • Psikojenik

Primer adeziv kapsülit

  •    Diabetik hastalarda adeziv kapsülit oranı %10-20 arasında
  •    Normal populasyonda %2-5 kadar
  •    İnsuline bağımlı diabeti olanlarda % 36
  •    Donuk omuzlu diabetik hastalarda bilateral tutulum oranı ise % 77 kadardır

Tanı kriterleri

  • Glenohumeral hereket azalması ve senkronize dairesel omuz hareketinin kaybı
  •    Kısıtlanmış elevasyon (Yazara bağlı olarak 90 veya 135 dereceden daha az olması)
  •    Eksternal rotasyonun normalin % 50 ile 60 kadarı olması
  •    Artrogramda aksiller volümün 5-10 cc arasında azalmış olarak bulunması

İnferior reseste daralma,kapsül kalınkaşması

Kapsül volümünde azalma

Eklem hareketinde sınırlanma

Artroskopik muayeneye göre adeziv kapsülitte  4 evre izlenmiştir
Evre 1: İnferior reseste hafif sinovit
Evre 2: Sinovyal kılıf kıvrımlarında adezyonlar  ve  akut sinovit
Evre 3: Olgunlaşmış adezyonlar
Evre 4: Kronik adezyonlar
Klinik prezentasyon:
Ağrılı Faz: 2-9 ay
Adeziv Faz: 4-12 ay
Rezolüsyon Fazı: 6-9 ay
Fizik muayene:

—Fleksiyon,eksternal rotasyon ve abduksiyon kaybı belirlenir.

—Pasif hareket daima kısıtlanmıştır

Radyolojik değerlendirmede:

  • Direkt grafilerin % 50 sinde osteopeni
  • Artrografik incelemede,eklem hacminde azalma,kapsül sınırlarında düzensizlik,biseps kılıfında düzensiz doluş,aksiller kıvrımlarda ve subakromial bursada daralma gözlenir.
  • BT
  • MRI
  • eklem hacminde azalma,kapsül sınırlarında düzensizlik,biseps kılıfında düzensiz doluş,aksiller kıvrımlarda ve subakromial bursada daralma